Препоръки на ESMO за провеждането на ваксинация срещу COVIIG-19 при болни с онкологични заболявания

В последните няколко месеца в публичното пространство наблюдавахме много противоречия и спекулации по отношение на наличните срещу SARS-CoV-2 вируса ваксини във връзка както с тяхната ефективност, така и по отношение на безопасността им. Особено уюзвими са болните с онкологични заболявания. С настоящата новина бихме искали да Ви запознаем накратко с препоръките на Европейската Организация по Медицинска Онкология (ESMO), които те формулираха пред 12.2020г. и доразвиха в началото на м.01.2021г. Тези препоръки са обособени под формата на пет ключови въпроса.
 
1.Какви са ваксините, които се разработват и предстои да бъдат одобрени?

Световната Здравна Организация  отчита над 200 проучвания за разработване на ваксина, осигуряваща защитен имунитет срещу вируса на SARS-CoV-2, сред които близо 50 са в клинично изпитване. Развитието на новите технологии, натрупаният опит с досега разработените ваксини и пандемичната обстановка в цял свят съкратиха процеса по създаване на една ваксина от години до само няколко месеца. Две ваксини бяха одобрени от регулаторните органи, включително една, която е одобрена от Европейската агенция по лекарствата (EMA) на 21 декември 2021 г., а трета се очаква да го направи скоро. Още много ваксини предстоят да бъдат тествани.  Три ваксини бяха одобрени от регулаторните органи, включително последната, която е одобрена от Европейската агенция по лекарствата (EMA) на 29.01.2021 г. Още много ваксини предстоят да бъдат тествани.
Публикувано е голямо проучване върху ваксина, базирана на иРНК, срещу инфекция с SARS-CoV-2 (BNT162b2). Това е проучване от фаза III, което включва 43 448 участници, които са получили две дози от ваксината или плацебо (1:1 рандомизация), с интервал от 21 дни. След средно проследяване от 2 месеца, броят на случаите на COVID-19 е съответно 8 срещу 162 в рамото на ваксината, съответно 1 срещу 9 тежки случая. Нежелани събития се наблюдават при > 50% от ваксинираните участници и включват местни реакции на мястото на убождане, както и умора и главоболие. Треска (температура> 38 ° C) се е появила при приблизително 15% от участниците, получили ваксината. Общо 6 участници са починали (2 в рамото на ваксината и 4 в рамото на плацебо), всички те от несвързани причини. Приблизително 3% от участниците са страдали от някаква форма на злокачествено заболяване.
Безопасността и ефикасността на базирана на аденовирусна вектор-ваксина ChAdOx1 nCoV-19 наскоро беше публикувана в обобщен мета-анализ на четири проучвания, които рандомизират 23 848 участници на две дози от ваксината или плацебо; подгрупа от 2741 пациенти в проучването във Великобритания са получили половин доза като първата си доза (ниска доза, LD) и стандартна доза (SD) като втора доза (LD / SD кохорта). При участниците, които са получили две стандартни дози, ефикасността на ваксината е 62,1%, а при участниците, които са получили ниска доза, последвана от стандартна доза, ефикасността е 90,0 %. Общата ефикасност на ваксината и в двете групи е 70,4%.  21 дни след първата доза има 10 случая, хоспитализирани от COVID-19, всички в контролното рамо; двама са класифицирани като тежки COVID-19, включително и един смъртен случай.
Като цяло ваксините, базирани на mRNA, показват> 90% защита от COVID-19, с добра поносимост, докато аденовирусната вектор базирана ваксина показва степен на защита от 62 -90%. Понастоящем се изследва голям набор от други кандидати за ваксина срещу SARS-CoV-2, като се прилагат различни техники като иРНК, вирусни векторни или инактивирани ваксини. Съществуват допълнителни въпроси, които налагат генерирането на данни, включително дългосрочна безопасност, продължителност на имунитета, както и имунитет при възрастни хора и въздействие на ваксината върху заразния потенциал на ваксинираните хора. Следователно проспективни наблюдателни проучвания, фокусирани върху пациенти със злокачествени новообразувания, получаващи химиотерапия, прицелна терапия или имунотерапия, както и пациенти в хронична фаза на заболяването са оправдани и могат да доведат при необходимост до клинични изпитвания.
 
ИЗВОДИ
  • Ефективни и безопасни ваксини срещу COVID-19, разрешени след задълбочен, независим и солиден научен преглед от регулаторните органи, трябва да се прилагат от стабилни програми за ваксинация.
  • Продължаващите изследвания в клиничните изпитвания, както и проследяването при изпитване и след изпитване се препоръчват, за да се генерират повече данни за ефективността на ваксината и безопасността сред общата популация, както и при специални популации, включително пациенти с активен рак или анамнеза за рак.
2. Каква е честотата и тежестта на COVID-19 при пациенти с неоплазма и къде трябва да бъдат разположени в политиките за ваксинация?
Доказано е, че пациентите с рак имат по-висок риск от развитието на тежка форма на COVID-19. Хематологичните и белодробните злокачествени заболявания и наличието на метастазирало заболяване са свързани с повишен риск. Пациентите със солидни тумори имат повишен риск, особено през първата година след поставяне на диагнозата, който спада респективно, ако диагнозата е поставена преди повече години. Всяко активно злокачествено заболяване има значително повишен риск от тежък COVID-19. Въпреки това по-високата честота и тежест на COVID-19 при пациенти с рак, за разлика от тези без рак, се базират на несравнителни ретроспективни проучвания. Степента на тежест и смъртност от COVID-19 при онкологично болни и други кохорти варират от 5% до 61% (мета-анализ показва 26%), което е много по-високо от общото население (~ 2-3 %). Въпреки че доказателствата относно ваксинацията при пациенти с рак са ограничени, има достатъчно доказателства в подкрепа на ваксинацията като цяло (с изключение на атенюираните живи ваксини и репликиращите се векторните ваксини), дори при пациенти с рак, подложени на имуносупресивна терапия. Може да се очаква нивото на ефикасност да бъде намалено при пациенти на интензивна имуносупресия и тези след трансплантация на стволови клетки. Ефикасността на ваксините срещу COVID-19 може също да варира в зависимост от вида тумор, стадий на заболяване и съпътстващата имуносупресия. Като цяло обаче ползите от ваксинацията значително надвишават рисковете. Най-подходящо е ваксинацията да се извърши преди започване на системната терапия; ако обаче пациентът вече е започнал системното си лечение, е редно да се ваксинира по време на терапията.
ИЗВОДИ:
  • Пациентите с рак имат повишен риск от тежък COVID-19;
 
  • Пациенти в клинични изпитвания, напр. имунотерапия, не трябва да се лишават от ваксинация срещу COVID-19;
 
  • Ефикасността и продължителността на имунитета при пациенти с рак все още са неизвестни.
 
  • След ваксинация срещу COVID-19 е необходимо внимателно наблюдение на пациентите с рак, за да се оценят потенциалните нежелани събития и др.
 
  • По време на пандемията, включително за пациенти с рак, все още се изискват физически дистанционни мерки, маски, дезинфектанти и други хигиенни мерки, които със сигурност трябва да придружават ваксинационните стратегии.
 
3. До каква степен след ваксинация пациентите с онкологични заболявания биха развили имунен отговор?
Към момента данните за хуморален и клетъчен имунен отговор след антивирусна ваксинация при болните с онкологични заболявания се базира главно на данните от противогрипната ваксинация. Последните  показват, че противогрипната ваксинация води до значим имунен отговор, оттам – по-ниска смърност и заболеваемост при болните със солидни тумори. Така например при пациенти с карцином на белия дроб и гърдата, провеждащи противотуморно лекарствено лечение (химиотерапия, хормонотерапия, лъчетерапия, прицелна терапия) постигнатият поредством ваксинация хуморален имунен отговор е напълно достатъчен. При тези от тях, които се лекуват само с химиотерапия, протекцията посредством антитела се приема, че е по-слаба от тези, провеждащи лечение с PD-L/PD-L1 immune checkpoint inhibitors. Eто защо се смята, че пациентите на химиотерапия имат нужда от няколко поредни ваксинации, за да достигнат достатъчно протективно ниво на антитела в тялото си.
Препоръчва се, когато е възможно, ваксинирането да се извърши преди стартирането на химиотерапия. Но ако тя вече е започнала, няма все още достатъчно литературни данни, които да определят кой момент е най-подходящ за поставяне на ваксина в хода на активното противотуморно лечение (преди следващ курс, една седмица след последен курс и тн.).
По отношение на вида противотуморно лекарствено лечение се смята, че ваксинацията е относително по-неефективна при болни на лечение с моноклонални антитела срещу CD 20 на В-лимфоцитите, както и такива на интензифицираните режими при остра левкемия.
Към момента нивото на достоверност е относително слабо поради факта, че осъществяването на плацебо-контролирани рандомизирани клинични изпитвания с антивирусни ваксини при болни със солидни тумори се приема за неприемливо от етична гледна точка.
ИЗВОДИ:
Събраните данни от противогрипни ваксинации показват, че пациенти с раково заболяване могат да развият протективен имунен отговор след ваксинация срещу SARS-CoV 2, като нивото на имунност се определя от различни фактори (тип злокачествено заболяване, вид противотуморно лекарствено лечение и време на приложение и др.). Нужни са допълнителни изследвания в тази насока.
 
 
4. Какъв e рискът от взаимодействие между SARS-CoV2 ваксината с противотуморните лекарствени средства?
Към момента проучванията при SARS-CoV2 ваксината не допускат включването на болни с имуносупресия под каквато и да форма, респ пациенти с онкологични заболявания. Поради тази причина и данни от проведените до момента клинични проучвания за взаимодействие между изследваните ваксини и провежданото противотуморно лекарствено лечение (химиотерапия, хормонотерапия, имунотерапия, таргетна терапия) липсват.
Липсват данни за имуногенност и взаимодействие между mRNA – антивирусните ваксини и противотуморните препарати при онкологично болните. Част от тези ваксини са включени в малки липозоми, които теоритични биха могли да се натрупат в по-големи количества в туморната тъкан и така да повлияят имуногенността на ваксините. От друга страна използването на mRNA ваксини при незаразни заболявания (напр. малигнен меланом) се изследва отдавна при пациенти със злокачествени заболявания, без това да е довело до притеснение по отношение на профила на безопастност.
Ретроспективните изследвания понастоящем показват добра поносимост и профил на безопастност на проивогрипните ваксини при онкологично болни пациенти, провеждащи лечение с ICI, цитотоксична или таргетна терапия.
ИЗВОДИ:
Въпреки липсата на притеснение от досегашните резултати при изпитванията с анти SARS-CoV-2 ваксините, е важна оценката на взаимодействие на тези ваксини с противотуморните медикаменти по отношение както на ефикасност, така и на токсичност и безопасност.
5. И все пак, къде попадат пациентите с онкологични заболявания в основния списък на чакащи за планиране на ваксинация срещу COVID 19?
 
Към момента в различните страни се дискутират различни стратегии по отношение приоритета за ваксиниране на популацията. Според Световната Здравна Организация приоритет имат възрастите болни и хората, работещи активно в здравната  сфера (лекари, медицински сестри и санитари) – фаза 1b и 1a, като следващите в стъпалото по важност са онкологично болните хора – фаза 2 (2,3). В САЩ и Австралия болните с онкологични заболявания се смятат за приоритетни по отношение на ваксинацията спрямо останалите групи (4,5), докато в Европа възрастта като независим фактор играе основна роля в определяне приоритета при поставяне на ваксина (6,7).
Пациентите със злокачествени заболявания могат да бъдат разделени в следните три групи: пациенти с активно заболяване и активно лечение; пациенти с хронично заболяване след специфично лечение и пациенти на наблюдение. Изследвания след прекаран грип установяват, че усложнения при последните две групи болни са по-високи в сравнение в останалата кохорта. Поради тази причина ваксинацията срещу COVID-19 при тази популация се определя като приоритетна. По-труден е въпросът при болните на активно противотуморно лечение, защото все още липсват данни при кои болни ефикасността на ваксинацията ще е по-слаба, както и при кои болни страничните реакции ще са по-изявени. Тук важен момент е тясната комуникация с болния, взаимното доверие, добрата преценка за общото състояние на болния и неговите придружаващи заболявания, както и споделената отговорност при взимането на това решение.
 
ИЗВОДИ:
За да може максимално да се оптимизират подгрупите болни от пациенти със злокачествени заболявания, които биха имали полза от анти SARS-CoV -2 ваксинация, трябва да се имат предвид следните четири стъпки:
  1. Оценка на стадия на болестта и провежданата терапия
  2. Оценка на възрастта, общото състояние и придружаващите заболявания
  3. Оценка на потенциалните взаимодействия между ваксината и провеждането лечение
  4. Подробно обсъждане с пациента за ползата и риска от провежданата ваксинация
 
За повече информация, моля посетете: https://www.esmo.org/covid-19-and-cancer/covid-19-vaccination?hit=ehp
 
 
 



Българска Асоциация по Медицинска Онкология